フレッツＡＤＳＬ専用コース申込みフォーム

【お客様情報】　個人情報のお取り扱いについて
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お名前　（※）

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ご連絡先電話番号（※）

- -
例）054-123-4567
*携帯電話、PHSを含め、ご連絡がつきやすい番号をご記入ください。

ユーザーＩＤ　（※）
（接続アカウント）

（半角英数字）
例）acb12345
*現在ご契約頂いているユーザーＩＤをご記入ください。

メールアドレス（※）

（半角英数字）
例）　info@jasnet21.com
*全てご入力ください。

お支払い　（※）

月払い
年払い
※現在、他の接続コースで年払いをご利用の場合、契約期間途中のコース変更による残存期間分のご返金、ご精算はいたしませんのでご注意ください。

現在のコース（※）

【フレッツADSL　お申込内容】

サービス種別　（※）

タイプ１（電話共有型）　タイプ２（インターネット専用
M（メガ）コース　（例）1.5　8　12　24　40　47
※Ｍ（メガ）数が不明な場合は未入力で結構ですが、最適速度のメガ数になりますので、ご了承ください。

フレッツに
ご利用頂く
電話番号（※）

- - （半角数字）
例）054-123-4567
*「タイプ２」をお申し込みで下４桁が確定されてない場合は、
下４桁の入力は不要です。

フレッツ・ＡＤＳＬ
申込み状況（※）

ＪＡＳＮＥＴ２１がNTTへの申込を行う
ＪＡＳＮＥＴ２１が申込を終了後、NTTからお客様宛にお電話が
いきます。
NTT側への手配はお客様で手配済み
（開通日　 / / ）
開通日が未定の場合は空欄。後日開通日を伺うメールが届き
ますので、そちらにてご連絡ください。
既にフレッツ・ＡＤＳＬ開通済み

一部ブラウザでは上記の入力ができないものがあります。
このようなブラウザをご使用の方は下記の
「フレッツＡＤＳＬ専用コース申込みメール送信」をクリックし、
お名前、メールアドレス、連絡先電話番号を明記の上、送信してください。